Daten des Anfragenden
Name
E-Mail
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Telefon
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Funktion Anfragender (Arzt/Ärztin, betreuendes Diabetesteam)
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Arzt/Ärztin
betreuendes Diabetesteam
Name des Arztes/der Ärztin
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Einverständnis des Arztes/der Ärztin mit der Anfrage
Name Klinik/Praxis
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Postleitzahl Klinik/Praxis
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Ich bestätige Arzt/Ärztin oder ein betreuendes Diabetesteam zu sein
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Daten des Kindes
PLZ
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Geburtsjahr
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
deutschsprachig
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Ja
Nein
Sprache
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Englisch
Russisch
Arabisch
Sonstige
Andere Sprache
Datum Erstmanifestation
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Hilfsangebote
Unterstützung nach der Diagnose, zum Einfinden in die neue Lebenssituation.
Überbrückung familiärer Notsituationen wie z.B. Krankheit, Tod oder Trennung
Hilfe bei seelischen Belastungen der Kinder/Jugendlichen, Geschwisterkinder und Eltern.
Förderung der Selbständigkeit/Motivation der Kinder/Jugendlichen.
Schulung pädagogisches Fachpersonal (Schule, Kindergarten, Hort etc.)
Schulung von Verwandten des Kindes
Schulung von Trainern & Betreuern (Sportverein, Freizeitangebote etc.)
Einverständniserklärung
Die Eltern/Vormund sind damit einverstanden, dass Dianino angefragt wird.
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Bemerkungen