Daten des Anfragenden
Name
E-Mail
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Telefon
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Funktion Anfragender (Arzt/Ärztin, betreuendes Diabetesteam)
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Arzt/Ärztin
betreuendes Diabetesteam
Name des Arztes/der Ärztin
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Einverständnis des Arztes/der Ärztin mit der Anfrage
Name Klinik/Praxis
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Postleitzahl Klinik/Praxis
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Ich bestätige Arzt/Ärztin oder ein betreuendes Diabetesteam zu sein
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Daten des Kindes
PLZ
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Geburtsjahr
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
deutschsprachig
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Ja
Nein
Sprache
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Englisch
Russisch
Arabisch
Sonstige
Andere Sprache
Datum Erstmanifestation
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Hilfsangebote
Unterstützung nach der Diagnose, zum Einfinden in die neue Lebenssituation.
Schulung von Lehrern, Betreuern, Verwandten des Kindes.
Überbrückung familiärer Notsituationen wie z.B. Krankheit, Tod oder Trennung
Hilfe bei seelischen Belastungen der Kinder/Jugendlichen, Geschwisterkinder und Eltern.
Förderung der Selbständigkeit/Motivation der Kinder/Jugendlichen.
Einverständniserklärung
Die Eltern/Vormund sind damit einverstanden, dass Dianino angefragt wird.
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Bemerkungen